Bezsenność i co dalej?

Osoby doświadczające bezsenności potrzebują pomocy. Plan terapii w przypadku bezsenności powinien uwzględniać optymalizację leczenia ukierunkowanego na zaburzenia psychiczne bądź somatyczne, które mogą leżeć u podstaw problemów ze snem. Nawet u 60% pacjentów cierpiących na bezsenność stwierdza się współtowarzyszące zaburzenia psychiczne, zwłaszcza depresję, zaburzenia lękowe lub nadużywanie substancji psychoaktywnych.

Podstawową metodą leczenia w przypadku bezsenności, wskazywaną zarówno w amerykańskich, jak i europejskich wytycznych, jest terapia poznawczo-behawioralna. Prowadzi ona do remisji objawów zaburzenia, skrócenia latencji snu, zmniejszenia liczby wybudzeń i w końcu do poprawy jakości snu. Każdemu pacjentowi z rozpoznaną bezsennością powinno się zatem zaproponować podjęcie takiej terapii i skierować go do ośrodka oferującego tego typu leczenie. W praktyce jednak lekarz często nie ma możliwości skierowania pacjenta na tę terapię z uwagi na jej małą dostępność.

W przypadku braku możliwości skierowania pacjenta na terapię poznawczo-behawioralną lekarz zawsze powinien przedstawić pacjentowi zasady higieny snu. Są to określone zasady i zachowania, których przestrzeganie może pomóc zorganizować czas przed pójściem do łóżka oraz poprawić jakość snu pacjenta. Samo przestrzeganie zasad higieny snu najczęściej nie jest wystarczające, gdy pacjent cierpi na bezsenność przewlekłą, pozwala jednak wyeliminować czynniki, które sprzyjają utrzymywaniu się problemu.

Zasady odnoszą się do sposobu funkcjonowania pacjenta w ciągu dnia, w tym regularnego utrzymywania aktywności fizycznej, zwłaszcza rano i popołudniu, co pozwala na utrzymanie prawidłowego rytmu dobowego oraz zwiększenie naturalnego, homeostatycznego zapotrzebowania na sen. Synchronizację rytmu snu do rytmu dnia i nocy wzmacnia również stosowanie przez pacjenta zasady kładzenia się do łóżka i wstawania o tych samych porach każdego dnia. Posiłki w ciągu całego dnia powinny być spożywane regularnie. W godzinach wieczornych należy sięgać po te lekkostrawne, nie powinno się jednak chodzić spać głodnym. Należy unikać nadmiernego spożywania kofeiny oraz alkoholu, szczególnie w godzinach wieczornych, gdyż może to zaburzać strukturę snu. W godzinach wieczornych należy ograniczyć spożywanie płynów. W sypialni należy utrzymywać warunki sprzyjające zaśnięciu – pomieszczenie powinno być wyciszone, ciemne, należy utrzymywać chłodną temperaturę, gdyż przegrzanie może powodować zaburzenia snu. Nie powinno się wystawiać na działanie światła wieczorem oraz w nocy, a co najmniej półtorej godziny przed planowanym snem należy ograniczyć korzystanie z urządzeń elektronicznych, takich jak telewizor, telefon czy laptop, gdyż są one źródłem światła niebieskiego, które może powodować nadmierne wzbudzenie ośrodkowego układu nerwowego, co sprzyja bezsenności.

Podstawowe zasady higieny snu:

1. Śpij tylko tyle, ile potrzebujesz, aby czuć się wypoczętym w ciągu dnia.
2. Kładź się spać i wstawaj o tych samych porach każdego dnia, nie staraj się zasnąć na siłę.
3. Staraj się regularnie uprawiać sport lub aktywność fizyczną.
4. Zadbaj o ciche, ciemne środowisko w sypialni wraz z odpowiednią temperaturą.
5. Ogranicz przyjmowanie płynów w godzinach wieczornych.
6. Ogranicz produkty zawierające kofeinę, unikaj alkoholu, zwłaszcza w godzinach wieczornych; pamiętaj, że palenie może zaburzać sen.
7. Nie sprawdzaj godziny w nocy, jednak zawsze miej ustawiony budzik.

Gdy ograniczona jest dostępność terapii poznawczo-behawioralnej, spośród technik behawioralnych pacjentowi można zalecić technikę ograniczenia snu, która polega na skróceniu czasu spędzanego przez pacjenta w łóżku do liczby godzin, którą przesypia on w rzeczywistości, jednak nie poniżej 5–5,5 godzin. Pacjenci, którzy zmagają się z bezsennością, przebywają w łóżku zbyt długo, licząc na „złapanie snu”, prowadzi to jednak do pogłębienia problemu i wpływa negatywnie na jakość snu. Znaczne skrócenie czasu spędzanego w łóżku i początkowo niewielka utrata snu związana ze stosowaniem tej metody zwiększa regulację snu i zapotrzebowanie na sen, skróceniu ulega latencja snu, zmniejsza się liczba wyburzeń oraz poprawia się głębokość snu. Sen zaczyna być odczuwany jako mniej przerywany i bardziej regenerujący. Stopniowo zmniejsza się również lęk przed zasypianiem, co powoduje dalszą poprawę snu. Określenie optymalnej liczby godzin, którą pacjent powinien spędzać w łóżku, ułatwia stosowanie przez pacjenta w trakcie leczenia dziennika snu.

Technika kontroli bodźców pozwala przywrócić prawidłowe powiązanie pomiędzy łóżkiem a snem. W tym celu należy poinstruować pacjenta, że czynności w łóżku należy ograniczyć do spania oraz aktywności seksualnych. Należy zaprzestać wykonywania wszelkich innych czynności w łóżku, takich jak: czytanie, oglądanie telewizji, praca z laptopem czy korzystanie z telefonu. Ponadto należy poinstruować pacjenta, aby unikał drzemek w ciągu dnia, do łóżka zaś kładł się wieczorem dopiero wtedy, kiedy poczuje senność. Należy utrzymywać jedną porę wstawania rano bez względu na liczbę przespanych godzin. Działania te pozwalają na odbudowanie prawidłowego rytmu snu. Po położeniu się, gdy pacjent nie zasypia w czasie 15–20 minut, powinien wstać z łóżka, najlepiej opuścić sypialnię, a do łóżka powrócić dopiero w momencie, gdy ponownie poczuje się senny. Osobom, które zgłaszają, że zwracanie przez nie uwagi na to, czy pojawia się senność, powoduje narastanie lęku, że znowu nie zasną, należy zalecić, aby do łóżka wróciły dopiero po 15–30 minutach. Postępowanie takie należy powtórzyć tyle razy, ile jest to konieczne danej nocy.

Innymi narzędziami, które lekarz może zalecić pacjentowi, są treningi relaksacyjne, które pozwalają zmniejszyć odczuwane napięcie oraz odwrócić uwagę od odczuwanych emocji czy pojawiających się myśli. Przykładem takiego treningu jest progresywna relaksacja mięśniowa wg Jacobsona.

Podstawowe interwencje w ramach technik behawioralnychtechnika ograniczenia snu:

1. Skrócenie czasu spędzanego w łóżku do liczby godzin, które pacjent faktycznie przesypia – pozwala to uniknąć stosowania nieefektywnej strategii wydłużania czasu spędzanego w łóżku. Krótki czas w łóżku i utrata snu zwiększają jego zapotrzebowanie i powodują jego wzmocnienie.
2. Technika kontroli bodźców – pozwala przywrócić powiązanie między łóżkiem a snem poprzez zaniechanie w łóżku wszelkich czynności poza spaniem i aktywnością seksualną.

Wdrożenie leków u osób cierpiących na bezsenność powinno być poprzedzone próbą terapii poznawczo-behawioralnej. Jeśli jest ona niedostępna lub nieskuteczna, lekarz POZ może wykorzystać również leczenie farmakologiczne.

Podsumowanie

1. W przypadku rozpoznania bezsenności należy pamiętać o optymalizacji leczenia zaburzeń współistniejących, które mogą leżeć u jej podstaw.
2. Podstawową zalecaną formą postępowania jest terapia poznawczo-behawioralna.
3. W warunkach POZ należy przedstawić pacjentowi zasady higieny snu, warto również zapoznać pacjenta z technikami ograniczenia snu oraz techniką kontroli bodźców. Ponadto wielu pacjentów odnosi dużą korzyść z odsłuchiwania wskazanych im przez lekarza nagrań z zakresu treningów relaksacyjnych.
4. Leczenie farmakologiczne należy oferować pacjentowi wówczas, gdy terapia poznawczo-behawioralna jest niedostępna lub nie przyniosła ona wystarczającego efektu. 4. 4. Stosowanie leków zaleca się jednak w ograniczonym czasie nieprzekraczającym 3–4 tygodni. Rozpoczynając farmakoterapię, należy uwzględnić działania niepożądane leków i bezwzględnie pamiętać o ich potencjale uzależniającym.

Opr. na podstawie mp.pl.

AR

Uwaga!
Obowiązujące w Polsce kryteria International Classification of Diseases 10th Revision (ICD-10) kodują bezsenność jako F51.0 – bezsenność nieorganiczna lub G47.0 – bezsenność organiczna. Wśród kryteriów diagnostycznych bezsenności nieorganicznej wyróżnia się zgłaszane przez pacjenta trudności w zasypianiu, utrzymaniu snu lub deklarowanie snu, który nie przynosi wypoczynku. Zaburzenia snu powinny występować co najmniej 3 razy w tygodniu przez co najmniej miesiąc oraz powinny prowadzić do znacznie gorszego samopoczucia lub zaburzać funkcjonowanie w codziennym życiu. Jednocześnie nie powinna temu towarzyszyć organiczna przyczyna zaburzeń: neurologiczna, związana z występowaniem innych stanów somatycznych lub z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych czy leków. W obowiązującej w USA klasyfikacji zaburzeń psychicznych Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th Edition (DSM-5) kryterium czasowe jest inne i aby móc zdiagnozować bezsenność, objawy powinny utrzymywać się co najmniej 3 miesiące. Eksperci American Academy of Sleep Medicine w zależności od czasu trwania objawów wyróżniają bezsenność krótkotrwałą (objawy trwające mniej niż 3 miesiące) oraz przewlekłą, jeśli objawy utrzymują się dłużej niż 3 miesiące.